Toggle navigation 載入未完成問卷 等會再寫 預設 Caution: JavaScript execution is disabled in your browser or for this website. You may not be able to answer all questions in this survey. Please, verify your browser parameters. 陪探病預約 本問卷為匿名問卷。 除非問卷題目中有明確詢問您的個人資料，否則問卷不會記錄任何關於您的個人資料。 If you used an identifying access code to access this survey, please rest assured that this code will not be stored together with your responses. It is managed in a separate database and will only be updated to indicate whether you did (or did not) complete this survey. There is no way of matching identification access codes with survey responses. （本題必答） 類別 單選 陪病 探病 其他(請填寫) （本題必答） 病人姓名: （本題必答） 陪探視病房: 單選 請選擇... 第二病房(0002) 第三病房(0003) 第五病房(0005) 第六病房(0006) 第七病房(0007) 第八病房(0008) 第九病房(0009) 第九病房(自費護家) 第十病房(0010) 第十一病房(0011) 第十二病房(0012) 第十三病房(0013) 第十五病房(自費護理之家0015) 第十六病房(呼吸照護病房0016) 第十七病房(第2自費護理之家0017) 第十八病房(0018) 日間照護中心(0021) 安寧病房(006B) 加護病房(ICU) 洗腎室 開刀房(OR) 尊榮病房 （本題必答） 2病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 015 016 017 018 019 020 （本題必答） 3病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 （本題必答） 5病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 （本題必答） 6病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 （本題必答） 7病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 （本題必答） 8病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 （本題必答） 目前身體不適症狀： 多選 無 發燒 咳嗽 喉嚨痛 流鼻水 紅疹 腹瀉 味嗅覺改變 其他: 發燒度數 （本題必答） 9病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 （本題必答） 10病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 （本題必答） 11病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 （本題必答） 12病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 43A （本題必答） 13病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 43A （本題必答） 自費護理之家床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 （本題必答） 呼吸照護病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 （本題必答） 第2自費護理之家床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 015 016 017 018 019 020 021 022 023 025 026 027 028 029 030 031 032 033 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 （本題必答） 18病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 43A （本題必答） 日間照護中心床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037 038 039 03A 040 041 042 043 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 43A （本題必答） 安寧病房床號: 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 （本題必答） 自費護家床號： 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 （本題必答） ICU床號： 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 （本題必答） 尊榮病房床號： 單選 請選擇... 001 002 003 005 006 007 008 009 010 011 012 013 （本題必答） 陪探視日期: 日期格式 : 日日.月月.年年年年 打開 日期 / 時間 選項 格式：日日.月月.年年年年 1900-01-01 2187-12-31 DD.MM.YYYY （本題必答） 陪探視身分: 單選 請選擇... 家屬親友 一對一照顧服務員 廠商 （本題必答） 訪客姓名: （本題必答） 訪客聯絡電話: （本題必答） 旅遊史Travel history：最近1個月內旅遊史? 只在您選擇答案時留言。 無 自身曾到國外旅遊，前往國家 接觸1個月內曾出國親友，前往國家 同住家屬1個月內國外旅遊使，前往國家 （本題必答） 職業別Occupation 多選 無 醫院工作者 交通運輸業 旅遊業(導遊) 旅館業 航空服務業 其他: （本題必答） 接觸史Contact history 多選 無 曾至醫院/診所就醫 曾出入機場、觀光景點及頻繁接觸外國人場所 曾參與公眾集會 旅館業 和野生動物與禽鳥接觸 其他: （本題必答） 是否群聚Cluster：您近一個月內群聚史? 多選 無 同住家人正在(居家隔離、居家檢疫、自主健康管理) 家人也有發燒或呼吸道症狀 朋友也有發燒或呼吸道症狀 同事也有發燒或呼吸道症狀 （本題必答） 同住家人正在 單選 居家隔離 居家檢疫 自主健康管理 （本題必答） 到期日期： 日期格式 : 日日.月月.年年年年 打開 日期 / 時間 選項 格式：日日.月月.年年年年 1900-01-01 2187-12-31 DD.MM.YYYY 備註: 送出 載入未完成問卷 等會再寫 您確定要清除您的作答嗎？ 離開並清除問卷 ×
