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臺北榮民總醫院新竹分院施打COVID-19疫苗預約申請作業

這份問卷有 11 個問題。
本問卷為匿名問卷。

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預約基本資料
一、接種攜帶證件:健保卡、醫事人員執登證件或其他證明文件。
二、看診注意事項:
  1.本院依您的意願,協助安排施打日期,並將以電話通知。
  2.13:10開始報到,請持健保卡身分證、醫事人員執登證件或其他證明文件至指定診間進行插卡報到,最後報到時間14:00。
  3. 13:30開始看診;施打時間13:30~15:00。
  4.預約若因故無法報到,請於前一天取消,若無故未到兩次爾後則暫停受理預約掛號。
三、COVID-19疫苗施打聯絡窗口:03-5962134轉507或236。
(本題必答)
預約者身分
(本題必答)
預約者姓名
(本題必答)
出生日期
Open date/time selector
(本題必答)
身分證字號
(本題必答)
任職機構名稱
(本題必答)
部門名稱
(本題必答)
任職職稱
(本題必答)
預約施打時間(第一順位)
(本題必答)
預約施打時間(第二順位)
(本題必答)
連絡電話
(本題必答)
可聯絡地址